Вулварна варикоза – проблем, за който не говорим

Вулварната варикоза се представя клинично като дилатирани вени с нагънат ход в областта на перинеума и вулвата при жената. Заболяването се среща по-често при бременни (10%), но има описани случаи на вулварни варици и при нераждали. Симптомите, които предизвиква вулварната варикоза са тежест, дискомфорт, болка. Наличието на хронична тазова болка изисква изключването на тазов конгестивен синдром. Необходимо е провеждане на образни изследвания – доплер сонография, селективна венография, компютъртомографско изследване, за уточняване на съдовата анатомия и причината за проблема. Терапевтичните възможности включват консервативно лечение, склеротерапия, ендоваскуларна емболизация, оперативно лечение или комбинация от методите. Лечението при бременни е изцяло консервативно. При голям процент от пациентките се наблюдава обратно развитие на варикозата в постпарталния период. Поради локализацията и генезата, заболяването изисква мултидисциплинарен подход при диагностиката и лечението за постигане на оптимални резултати.

Въведение

Варикозно променените вени по външните полови органи при жената могат да бъдат както чисто естетичен, така и сериозен здравословен проблем. Изчислено е, че 4% от жените се сблъскват с проблема в даден етап от живота си. Около 10% от бременните страдат от вулварна варикоза1, която най-често претърпява пълно обратно развитие до 6 седмици след раждането. Заболяемостта се покачва до 20% при бременни с налични варикозни вени на долни крайници.2 При нераждали жени вулварната варикоза е рядко срещана, като най-често се изявява през втора-трета декада. Друга причина за заболяването е тазовият конгестивен синдром, обикновено при многораждали пациентки в пременопауза. 

Анатомия на венозната система в малкия таз

Вените в малкия таз се делят на париетални и висцерални притоци. Висцералните притоци започват от венозните сплетения около органите, разположени в малкия таз и се оттичат в долната празна вена през вътрешните илиачни вени и овариалните вени. Между венозните плексуси в малкия таз и вените на долни крайници съществуват множество връзки, което е предпоставка за образуване на варици. Венозният плексус на матката и влагалището обхваща отзад и отстрани влагалището и маточната шийка в параметриума. Това сплетение събира кръв от влагалището, матката и маточните тръби, както и от малките и големи срамни устни. Там най често възникват венозни трибутарии по време на бременност. Вулварните вени се оттичат във вътрешните и външните пудендални вени, които имат връзка с вътрешните илиачни вени и в. сафена магна. Лявата овариална вена се оттича в лявата ренална вена, докато дясната – директно в долната празна вена. Това създава условия за компресия и венозна конгестия вляво (Фиг. 1).

Анатомия на венозната система в малкия таз
Фиг. 1. Анатомия на венозната система в малкия таз

Структура и патофизиология

Стената на вулварните вени е тънка, съдържа повече еластични и малко мускулни влакна. Освен това, клетките които изграждат венозната стена имат хормонални рецептори. Повишените нива на естроген и прогестерон по време на бременност предизвикват каскада от биохимични процеси, водещи до вазодилатация и задръжка на кръв (веностаза) във венозната система на малкия таз. Повишеното налягане в коремната кухина и малкия таз е другата причина, водеща до поява на ретрограден венозен кръвоток. Нормалната бременност се съпътства от повишаване на концентрацията на прокоагулантните фактори VII, VIII, X, Willebrand и повишени нива на фибриноген, което води до състояние на хиперкоагулабилитет от зачеването до 8 седмици след раждането. Поради тази причина бременността е един от рисковите фактори за възникване на вулварна варикоза и усложнения като варикофлебит.

Вените в малкия таз показват голяма вариабилност по отношение на клапния апарат. Вродената или придобита клапна дисфункция води до повишен риск от венозна задръжка и формиране на вулварни варици. Клапната инсуфициенция сафено-феморално, както и във вътрешната илиачна вена, може да доведе до образуване на варикозни промени във вътрешните и външни пудендални вени. Липсата на клапи в лявата овариална вена се наблюдава при 14% от жените.3 Само 10% от нормалните вътрешни илиачни вени имат клапен апарат.4 

Друга причина за формирането на вулварна варикоза е механичната компресия, налична при синдрома на May-Turner (компресия на лява илиачна вена от лежащата над нея дясна илиачната артерия), синдрома на лешникотрошачката – рядка анатомична вариация, водеща до компресия на лявата ренална вена между аортата и а. мезентерика супериор. Влошения оток през лявата ренална вена може да доведе до стаза в системата на лявата вена оварика както и на венозните басейни свързани с нея. Рядка причина за варикоза на вулварните вени са съдови малформации, налични при синдром на Klippel-Trenaunay и синдром на Parkes-Weber.

Клинична изява

По-често разширението на вулварните вени протича безсимптомно. Клинично вулварната варикоза се представя като единични варикозни възли или голяма мековата маса от патологично променени вени най-често по големите срамни устни. Рядко пациентите съобщават за наличие на отоци, тежест, болка и дискомфорт в областта на перинеума. Варикозните вени се асоциират с хронична тазова болка, диспареуния, менструални нарушения, дизурия.5 Оплакванията се провокират при продължителен стоеж и физически усилия. При бременни симптомите са по-изразени поради хормонално индуцираната флебопатия.

Клиничният преглед, извършен в право състояние, обективизира нагънати и неравномерно разширени подкожни вени, меки, неболезнени при палпация. Външната компресия предизвиква изпразване на вените с последващо бързо кръвонапълване. Може да се наблюдава стволова и клончеста варикоза по медиалната повърхност на бедрото, както и хемороиди. Тромбозата на повърхносните вени в областта на перинеума и вулвата е рядка. Наблюдава се еритем, повишена локална температура, болезненост при палпация, уплътнение. Рядко може да възникне кървене от варикозно променените вени в тази зона.

Диференциалната диагноза включва съдови малформации, херния, киста на бартолиновата жлеза, мекотъканен тумор, хематом. Често пациентките не съобщават за проблема поради дискомфорт и притеснение, което води до пропускане или отлагане във времето на диагнозата.

Диагностика

Първа линия при диагностиката на вулварната варикоза е ултразвуковото изследване. Използват се два вида ехография: транспариетална и ендовагинална. Чрез доплер сонография се установява локализацията на патологичния рефлукс. При многораждали жени най-често се откриват перфорантна ингвинална вена или перфорантна лабиална вена.6 Друга честа находка е дилатацията и наличието на рефлукс към външната пудендална вена, която се влива в сафено-феморалното съустие медиално от в. сафена магна. Доплеровото изследване се използва още и за оценка на сафено-феморалното съустие, терминалната и претерминалната клапа на в. сафена магна, изключване на съдови малформации, изключване на латентна тромбоза на илиачна вена (при унилатерална вулварна варикоза), оценка на размера на вените. Вулварни вени с диаметър 6,3±0,8mm са инсуфициентни в 100% от случаите, маточни вени с диаметър 5.4±1.2mm – в 89,5%, овариални вени с диаметър 6,4±1,8mm – в 37,7%.5 Когато доплеровото изследване не успее да установи генезата на вулварната варикоза, в съображение влизат други диагностични модалности.

Златен стандарт при диагностиката на вулварни варици е селективната венография. Изследването обективизира наличието на ретрограден кръвоток, както и венозната анатомия при конкретния пациент, което улеснява последващото лечение. Венографията е инвазивно изследване, изискващо венепункция и инжектиране на контрастно вещество. При наличие на тазов конгестивен синдром като причина за вулварна варикоза се предпочита компютъртомографска ангиография на съдовете в малкия таз. И двете изследвания са свързани с лъчево натоварване и приложението им при бременност следва да има изключително строги показания.

Методи за лечение

Възможностите за лечение на вулварни варици са консервативни, миниинвазивни и оперативни.

Консервативната терапия включва еластична компресия, терапевтични упражнения и веноактивни медикаменти. По време на бременност терапевтичният подход при варикоза е изключително консервативен. Целта е купиране на симптомите и превенция на прогресия на състоянието. Съдовите специалисти препоръчват употребата на медикаменти, съдържащи пречистена микронизирана флавоноидна фракция. Проучванията демонстрират, че при приема на венотонични медикаменти се  наблюдава  сигнификантна редукция на дискомфорта и тежестта в областта на перинеума.7 Приемът на венотоник за няколко месеца е показан и при предстояща оперативна интервенция. Проучванията показват известни ползи от приложението на дихидроерготамин 8, медроксипрогестерон9, етоногестрел (имплант)10, флавоноиди11, госерелин12, въпреки малкото участници в тях и липсата на контроли. Рандомизирано контролирано проучване на Farquhar сравява резултатите в четири изследвани групи: приложение на медроксипрогестерон срещу медроксипрогестерон плюс физиотерапия, плацебо и плацебо в комбинация с физиотерапия.13 Наблюдава се редукция на болковия синдром с 50% в групата с медроксипрогестерон плюс физиотерапия. Авторите не успяват да изяснят защо физиотерапията е един от избраните терапевтични подходи. Освен това недостатък на проучването е наличието на демографски различия между участниците в отделните групи.

Компресивното лечение е основен метод за редукция на симптомите. Използва се еластично бельо, както и еластокомпресивни чорапи (2-ра степен на компресия) при съпътстваща варикоза на долните крайници. Елевацията на долните крайници и избягване на продължително стоене и седене предотвратяват венозния застой.

При тежко изразена варикоза на вулварни вени е уместно провеждане на антикоагулантна профилактика по време на втория и третия триместър на бременността.14 Нискомолекулните хепарини са медикамент на избор при бременни. Прилагането им в профилактична доза не води до сигнификантна промяна в хемостазата, но намалява случаите на повърхностна и дълбока венозна тромбоза и белодробен тромбоемболизъм по време на бременността и в постпарталния период.

Склеротерапия на варикозно увредени вени е често и успешно практикувана при варикоза на долни крайници. Липсват подробни литературни данни за склерозация при варикоза на вулварни вени. Възможно е директната склерозация на вулварни вени да не даде задоволителен резултат при наличие на изразен сафено-феморален, овариален или илиачен рефлукс. Наличните данни показват постигане на ефект при инжекционното прилагане на натриев тетрадецил сулфат (0,33-3%)15,16–18 и полидоканол15,19 под формата на пяна и течност.

Ninia et al. публикува серия от успешни склерозации на вулварни вени при 5 жени. Използваният склерозиращ агент е натриев тетрадецил сулфат (STS) 1%, с последваща еластокомпресия. Преди процедурата е извършена оценка на дълбоката и повърхностна венозна система чрез доплерово изследване. Не са наблюдавани значими странични ефекти. На 6-ти и 12-ти месец след процедурата авторите докладват липса на рецидиви на варикозата.20

Емболизацията на инсуфициентните вени чрез похвати и методи, взаимствани от интервенционална радиология, е една от най-предпочитаните процедури за лечение на вулварна варикоза. Техниката е описана от Edwards през 1993 г. и оттогава набира популярност.21 Транскатетърната емболотерапия чрез комбинация от склерозиращ агент и/или койлове се използва за премахване на източника на рефлукс. Клиничен успех се наблюдава при 70-85% от пациентките, подложени на този тип интервенция.22–24 Castenmiller публикува резултати от малко едноцентрово проучване, при което е проведена емболизация на инсуфициентна овариална вена. Включените пациентки са с варикоза на долни крайници, външни полови органи или комбинация от двете. Най-добър ефект без рецидиви е наблюдаван при пациентките с изолирана вулварна варикоза. От 24 пациентки, подложени на емболизация, при 23 (88%) се наблюдава пълно заличаване на разширените вени.25 Muhammad I. Aslam представя случай на 44-годишна пациентка със симптоматична вулварна варикоза. Проведената компютъртомографска венография обективизира налична връзка на варикозно променените вени с v. pudenda externa superficialis. Емболизацията е преценена като оптимален терапевтичен подход. Приложени са 1% STS и последващ койлинг на v. pudenda externa superficialis посредством контралатерален достъп под флуороскопски контрол. Процедурата е успешна и преминава без усложнения. На контролен преглед 2 месеца след процедурата пациентката е безсимптомна.26

Оперативното лечение е следващата терапевтична опция, която влиза в съображение при наличие на варикоза на външните полови органи. Ефективната оперативна интервенция се състои в лигиране на инсуфициентната вена и флебектомия. Abdullah M Al Wahbiпубликува случайна 31-годишна жена с асимптоматично подуване в областта на гениталиите с давност 3 години. Пациентката има две раждания и планира бременност. Доплеровото изследване демонстрира изразен рефлукс в сафено-феморалното съустие, излъчващ се към външната пудендална вена, която е свързана с варикозния плексус. Избраният подход за лечение е оперативно лигиране на сафено-феморалното съустие и свързаните с него притоци, както и ексцизия на вариците. Емболизация и склеротерапия също са възможни в случая, но те не биха довели до редукция на отока и размера на вариците в краткосрочен план, което е основното притеснение на пациентката, предвид предстояща бременност. Дванадесет седмици постпроцедурно пациентката е без оплаквания и обективно с еднакъв размер на двете лабии.27

Друг случай на изолирана вулварна варикоза е представен от See Wai LEUNG. Пациентката е 21-годишна, нераждала, с оток в областта на вулвата, перинеална тежест и болка при продължително стоене с давност на оплакванията 6 години. Предложена е диагностична лапароскопия и оперативно лечение. Интраоперативната находка е дилатирана дясна овариална вена с нагънат ход, като при компресията ѝ вулварната варикозна маса намалява своя обем. Наложени са две лигатури на дясната овариална вена. В рамките на 6 месеца постоперативно се наблюдава прогресивна редукция на варикозата и оплакванията.28

Възможни усложнения

Различните терапевтични възможности крият своите рискове за здравето на пациента. Приложението на склерозиращ агент във вулварните вени може да доведе до следните нежелани реакции:

  • локална алергична реакция – уртикария на мястото на инжектиране (склерозантът би могъл да индуцира хистаминолиберация в мястото на приложение);
  • итраваскуларен коагулум;
  • хиперпигментация на надлежащата кожа;
  • кожна некроза;
  • тромбоза на повърхностни вени;
  • дълбока венозна тромбоза;
  • увреда на нерв;
  • алергична реакция/анафилактичен шок.

Изброените усложнения на склеротерапията са изключително редки. Използването на еластокомпресия постпроцедурно, както и прилагането на малки инжекционни обеми минимизира риска от образуване на интраваскуларен коагулум. Хиперпигментацията може да се появи няколко седмици след инжектирането на склерозант и обикновено резорбцията на пигмента отнема около 6 месеца. Пигментацията е резултат от отлагане на хемосидерин в дермата при екстравазация на кръв по време на процедурата. Ниското инжекционно налягане и изборът на оптимална концентрация намаляват риска от хиперпигментация. Едно от по-тежките усложнения на склеротерапията е появата на кожна некроза при инжектиране на склерозант в тъканите около съда.

Оперативното лечение носи риск от кръвозагуба, лабиален хематом, постоперативно кървене, инфекция на оперативния разрез, алергична реакция при приложението на анестетик. Georgia Theodorou публикува случай на 31-годишна жена с голям хематом на дясната голяма срамна устна след билатерална вулварна флебектомия и емболизация на лява овариална вена. Възможните причини за появата на хематом са големината на вулварните варици и затрудненото приложение на компресивна превръзка в перинеалната област постоперативно.29

Възможните усложнения след емболизация са: руптура на съда, кървене от пункционното място, формиране на хематом, инфекция, миграция на емболичен материал, венозна тромбоза.

Липсват подробни литературни данни за други усложнения при лечение на вулварна варикоза освен рецидив на вариците и възобновяване на оплакванията.

Заключение

Диагнозата вулварна варикоза изисква индивидуален диагностичен и терапевтичен подход като се вземат предвид тежестта на симптомите и анатомичните особености при конкретния пациент. При бременни жени терапията е изцяло консервативна. При голям процент от жените в постпарталния период варикозата търпи обратно развитие с постепенно намаляване на симптоматиката. Наличието на хронична тазова болка, съпътстваща вулварните варици, изисква изключване на наличието на тазов конгестивен синдром. Оптималното лечение следва да бъде проведено от мултидисциплинарен екип – съдови специалисти (ангиолог, съдов хирург), специалисти по акушерство и гинекология, дерматолози, специалисти по образна диагностика. Правилното поставяне на диагнозата, изясняването на анатомичните особености на пациента, както и откриването на морфологичния субстрат на заболяването е първата стъпка от лечението. Терапевтичните опции включват: консервативно лечение и наблюдение, склеротерапия, емболизация, оперативно лечение, както и комбинация от методите. Типът лечение се избира след обсъждане с пациентката според общото й състояние, тежестта на симптоматиката, наличието или планирането на бременност. Вулварната варикоза представлява предизвикателство за съдовите специалисти поради липсата на подробни литературни данни, големи рандомизирани проучвания и ръководства, които да дават отправна точка на медицинския специалист. Познаването на проблема стои в основата на информираното предприемане на адекватен терапевтичен план при тези пациенти.

Литература

  1. Stranden E. Edema in venous insufficiency. Phlebolymphology. 2011;18(1):2.
  2. Dodd H, Wright HP. Vulval varicose veins in pregnancy. British Medical Journal. 1959;1(5125):831-832. doi:10.1136/bmj.1.5125.831
  3. Ahlberg NE, Bartley O, Chidekel N. Right and left gonadal veins. An anatomical and statistical study. Acta radiologica: diagnosis. 1966;4(6):593-601. doi:10.1177/028418516600400601
  4. LePage PA, Villavicencio JL, Gomez ER, Sheridan MN, Rich NM. The valvular anatomy of the iliac venous system and its clinical implications. Journal of vascular surgery. 1991;14(5):678—683. doi:10.1067/mva.1991.31717
  5. Gavrilov SG. Vulvar varicosities: Diagnosis, treatment, and prevention. International Journal of Women’s Health. 2017;9:463-475. doi:10.2147/IJWH.S126165
  6. Jin B, Hasi W, Chao Y, Jianxing S. A microdissection study of perforating vessels in the perineum: Implication in designing perforator flaps. Annals of Plastic Surgery. 2009;63(6):665-669. doi:10.1097/SAP.0b013e3181999de3
  7. Simsek M, Burak F, Taskin O. Effects of micronized purified flavonoid fraction (Daflon) on pelvic pain in women with laparoscopically diagnosed pelvic congestion syndrome: a randomized crossover trial. Clinical and experimental obstetrics & gynecology. 2007;34(2):96—98. http://europepmc.org/abstract/MED/17629162
  8. Reginald PW, Beard RW, Kooner JS, et al. Intravenous dihydroergotamine to relieve pelvic congestion with pain in young women. Lancet (London, England). 1987;2(8555):351-353. doi:10.1016/s0140-6736(87)92380-4
  9. Beard RW, Franks S, Wadsworth J, Street M, Wn L, Ultrasonographer JAS. Medroxyprogesterone acetate. IARC monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans. 1979;21(October):417-429. doi:10.1016/b978-0-323-24485-5.00361-2
  10. Shokeir T, Amr M, Abdelshaheed M. The efficacy of Implanon for the treatment of chronic pelvic pain associated with pelvic congestion: 1-year randomized controlled pilot study. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2009;280(3):437-443. doi:10.1007/s00404-009-0951-1
  11. Perrin M. Investigations in postthrombotic syndrome according to clinical status. Phlebolymphology. 2009;16(3):277-282.
  12. Soysal ME, Soysal S, Vicdan K, Ozer S. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. Human Reproduction. 2001;16(5):931-939. doi:10.1093/humrep/16.5.931
  13. Farquhar CM, Rogers V, Franks S, Pearce S, Wadsworth J, Beard RW. A randomized controlled trial of medroxyprogesterone acetate and psychotherapy for  the treatment of pelvic congestion. British journal of obstetrics and gynaecology. 1989;96(10):1153-1162. doi:10.1111/j.1471-0528.1989.tb03190.x
  14. No GG. R.C.O.G. The Lancet. 1938;232(6017):1473. doi:10.1016/S0140-6736(00)61273-4
  15. Verma SB. Varicosities of vulva (vulvar varices): a seldom seen entity in dermatologic  practice. International journal of dermatology. 2012;51(1):123-124. doi:10.1111/j.1365-4632.2010.04498.x
  16. Ninia JG. Treatment of vulvar varicosities by injection-compression sclerotherapy. Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic  Surgery [et al]. 1997;23(7):573-575. doi:10.1111/j.1524-4725.1997.tb00689.x
  17. NABATOFF RA. Varicose veins of pregnancy. JAMA. 1960;174:1712-1716. doi:10.1001/jama.1960.03030130040010
  18. Paraskevas P. Successful ultrasound-guided foam sclerotherapy for vulval and leg varicosities  secondary to ovarian vein reflux: a case study. Phlebology. 2011;26(1):29-31. doi:10.1258/phleb.2009.009086
  19. Stücker M, Doerler M. Treatment of pudendal varicosities with sclerotherapy. Phlebologie. 2013;42:324-326. doi:10.12687/phleb2162-06-2013
  20. Ninia JG, Goldberg TL. Treatment of vulvar varicosities by injection-compression sclerotherapy and a pelvic supporter. Obstetrics & Gynecology. 1996;87(5, Part 1):786-788. doi:https://doi.org/10.1016/0029-7844(96)00005-1
  21. Edwards RD, Robertson IR, MacLean AB, Hemingway AP. Case report: pelvic pain syndrome–successful treatment of a case by ovarian vein  embolization. Clinical radiology. 1993;47(6):429-431. doi:10.1016/s0009-9260(05)81067-0
  22. Venbrux AC, Chang AH, Kim HS, et al. Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence): Impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2002;13(2):171-178. doi:10.1016/S1051-0443(07)61935-6
  23. Maleux G, Stockx L, Wilms G, Marchal G. Ovarian vein embolization for the treatment of pelvic congestion syndrome: long-term  technical and clinical results. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2000;11(7):859-864. doi:10.1016/s1051-0443(07)61801-6
  24. Kim HS, Malhotra AD, Rowe PC, Lee JM, Venbrux AC. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: long-term results. Journal of vascular and interventional radiology : JVIR. 2006;17(2 Pt 1):289-297. doi:10.1097/01.RVI.0000194870.11980.F8
  25. Castenmiller PH, de Leur K, de Jong TEAM, van der Laan L. Clinical results after coil embolization of the ovarian vein in patients with  primary and recurrent lower-limb varices with respect to vulval varices. Phlebology. 2013;28(5):234-238. doi:10.1258/phleb.2012.011117
  26. Aslam MI, Flexer SM, Figueiredo R, Ashour HY, Bhattacharya V. Successful embolization of vulval varices arising from the external pudendal vein. Journal of Surgical Case Reports. 2014;2014(2):rjt129-rjt129. doi:10.1093/jscr/rjt129
  27. al Wahbi AM. Isolated large vulvar varicose veins in a non-pregnant woman. SAGE Open Medical Case Reports. 2016;4:2050313X1667210. doi:10.1177/2050313×16672103
  28. Leung SW, Leung PL, Yuen PM, Rogers MS. Isolated vulval varicosity in the non-pregnant state: a case report with review of  the treatment options. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 2005;45(3):254-256. doi:10.1111/j.1479-828X.2005.00400.x 29.        Theodorou G, Khomsi F, Bouzerda-Brahami K, Bouquet de Jolinière J, Feki A. Surgical management of a large postoperative vulvar haematoma following vulvar phlebectomy and ovarian vein embolization for vulvar varicose veins: A case report. Case Reports in Women’s Health. 2020;27:e00225. doi:10.1016/j.crwh.2020.e00225

Вашият коментар